Minggu, 24 November 2013

kelainan letak kepala presentasi muka



BAB I
PEMBAHASAN
PRESENTASI MUKA (FACE PRESENTATION)
A.     DEFINISI
Pengertian Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain vertex, sedangkan Malposisi adalah kepala janin relative terhadap pelvix dengan oksiput sebagai titik referensi,masalah: janin yang dalam keadaan malpresntasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan partus lama atau partus macet.
            Presentasi muka terjadi pabila sikap janin ekstensi maksimal sehingga oksiput mendekat ke arah punggung janin dan dagu menjadi bagian presentasinya.faktor predisposisi yang meningkatkan kejadian presentasi muka adalah malformasi janin (0,9 %),berat badan lahir < 1.500 g (0,71%),polihidramnion (0,63%),postmaturitas (0,18 %),dan multiparitas (0,16 %).berbeda dengan presentasi dahi,presentasi muka masih dapat di lahirkan  vaginal apabila posisi dagunya di anterior.
B.     KONSEP DASAR PADA MALPRESENTASI
Pada presentasi muka letak janin memanjang, presentasi kepala, bagian terendah janin muka, sikap extensi sempurna. Presentasi muka terjadi jika sikap kepala janin adalah ekstensi lengkap, oksiput janin bersentuhan dengan tulang belakangnya dan akan terjadi presentasi wajah. Sebagian besar terjadi selama persalinan dari presentasi vertex dengan oksiput posterior.Hal ini disebut sebagai presentasi wajah sekunder.Presentasi wajah yang terjadi sebelum persalinan merupakan hal yang jarang terjadi dan hal ini disebut sebagai presentasi wajah primer.Terdapat enam posisi dpada presentasi wajah.Denominatornya adalah dagu dan diameter bagian presentasi adalah submentobregmantika dan bitemporal (Fraser, Diane M, 2009).
a)      DIAGNOSIS
Diagnosis presentasi muka di tegakkan apabila pada pemeriksaan dalam dapat di raba mulut,hidung,tepi orbita,dan dagu.penunjuk presentasi muka dalah dagu,pada palpasi abdominal kadang-kadang dapat di raba tonjolan kepala janin di dekat punggung janin.pada waktu persalinan,seringkali muka menjadi edema,sehingga diagnosis dapat keliru sebagai presentasi bokong.pada keadaan tersebut perabaan pada mulut mirip dengan perabaan pada anus.pada pemeriksaan auskultasi DJJ jelas terdengar pada toraks.

b)      MEKANISME PERSALINAN
Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi belakang kepala.secara berurutan akan terjadi proses kepala mngalami penurunan,rotasi internal,dan rotasi eksternal.sebelum masuk panggul biasanya  kepala janin belum dalam sikap ekstensi maksimal,sehingga masih presentasi dahi.ketika terjadi penurunan kepala,tahanan dari panggul akan mnyebabkan kepala lebih ekstensi sehimgga terjadi perubahan menjadi presentasi muka.ketika masuk pintu atas panggul dagu dalam posisi transversal atau oblig.
Pada pintu tengah panggul,rotasi internal terjadi.tujuan rotasi internal ini adalah membuat kepala agar dapat semakin memasuki panggul dengan cara mengubah posisi dagu ke arah anterior.apabila dagu berputar kea rah posterior,maka kepala akan tertahan oleh sacrum sehingga kepala tidak mungkin turun lebih lanjut,dan terjadilah persalinan macet.pada janin yang sangat kecil atau sudah terjadi maserasi,bahu,dan kepala dapat secara bersamaan masuk ke dalam panggul,sehingga meskipun dagu di posterior kepala tetap dapat mengalami penurunan.keadaan demikian tidak bias terjadi pada janin seukuran cukup bulan.perputaran dagu ke arah anterior akan membuat kepala dapat memasuki pintu tengah panggul dan dagu serta mulut muncul di vulva.pada keadaan demikian dagu bawah tepat di bawah simpisis.sesuai dengan arah sumbu panggul,garakan selanjutnya adalah fleksi kapala sehingga berturut-turut lahirlah hidung,mata,dahi,dan oksiput.setelah kepala lahir,karena gaya beratnya akan terjadi ekstensi kepala sehingga oksiput menekan kea rah anus.proses selanjutnya adalah terjadi putaran eksternal pada kepala menyesuaikan kembali dengan arah punggung janin.

Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah:
1.        Penurunan kepala
2.        Fleksi
3.        Rotasi dalam (putaran paksi dalam)
4.        Ekstensi
5.        Ekspulsi
6.        Rotasi luar (putaran paks luar)

1)      Penurunan kepala
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.Masuknya kepala yang melewati pintu atas panggul (PAP).Dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat diantara simpisis dan promontorium.
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak kedepan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu :
·         Asinklitismus posterior            : bila sutura sagitalis mendekati simfisis dan os parietal belakang paling rendah dari os parietal depan
·         Asinklitismus anterior  : bila sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal  belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau berat gerakan ini dapatmenimbulkan disproporsi sevalopelvik dengan panggul berukuran normal sekalipun.
            Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan.Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin.Dalam aktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik, keadaan ini menyebabkan bayi terdorong kedalam jalan lahir.Penurunan kepala ini juga di sebabkan karena tekanan cairan intra uterin, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak.

2)      Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan.Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah.Pada pergerakan ini dagu di bawah lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dariubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding serviks, dinding pelvis dan lantai pelvis.Dengan adanya fleksi. Diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm), sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.
            Ada beberapa teori yang menjelaskan mengapa fleksi bisa terjadi.Fleksi ini disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul atau dasar panggul.Akibat dari keadaan ini terjadilah fleksi.

3)      Rotasi dalam (putaran paksi dalam)
Putaran paksi dalam ialah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar kedepan kearah simfisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.

4)      Ekstensi
Seudah kepala janin sampai ke dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada dibagian simfisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.
            Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simfisi akan menjadi pusat pemutaran (hipomochlion). Maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum : Ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut, dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.

5)   Rotasi Luar (putaran paksi luar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.Bahu melintasi pintu dalam kedaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasr panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam di mana ukuran bahi (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadium sepihak.

6)      Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya lahirkan bahu depan terlebih dahulu baru kemudian bahu belakang. Setelah kedua bahu lahir, selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.

Dalam mekanisme persalinan fisiologis ini bahu akan melintasi pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring, kemudian di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan-belakang. Bila bayi telah lahir uterus mengecil akibat kontraksi uterus (his) sehingga perlekatan plasenta dengan  dinding uterus akan terlepas dan kemudian akan dilahirkan.


c)      PENANGANAN
Pada persalinan dengan presentasi muka perlu dilakukan pemeriksaan teliti tentang ada tidaknya disproporsi sefalopelvik. Jika tidak ada, persalinan spontan dapat diharapkan, bila dagu berada di depan. Kalau dagu berada dibelakang, harus diberi kesempatan kepada dagu untuk memutar kedepan.Jangan dilupakan bahwa hal ini baru terjadi setelah muka mendekati dasar panggul.
Apabila dalam pengamatan kala II selama beberapa jam dagu tidak menunjukan gejala akan memutar kedepan (posisi mentooposterior persistens) tidak ada gunanya menunggu lebih lama. Dalam hal ini di usahakan dulu untuk memutar dagu ke depan dengan satu tangan yang di masukkan kedalam vagina. Apabila usaha ini berhasil, selanjutnya di tunggu persalinan spontan.Apabila tidak berhasil atau bila di dapatkan disproporsi sefalopelvik, sebaiknya dilakukan seksio sesar.

Stimulasi oksitosin hanya diperkenankan pada posisi dagu anterior dan tidak ada tanda-tanda disproporsi.Melakukan perubahan posisi dagu secara manual ke arah anterior atau mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala sebaiknya tidak dilakukan karena lebih banyak menimbulkan bahaya.Melahirkan bayi presentasi muka menggunakan ekstraksi vakum tidak diperkenankan.Pada janin yang meninggal, kegagalan melahirkan vaginal secara spontan dapat diatasi dengan kraniotomi atau bedah sesar (Sarwono, 2008).
1.    Kala Satu
Ketika mendiagnosis adanya presentasi wajah, observasi rutin kondisi maternal dan janin dilakukan seperti halnya pada persalinan normal.Segera setelah ketuban pecah, pemeriksaan vagina harus segera dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya prolaps tali pusat.Penurunan kepala harus diobservasi secara abdominal dan pemeriksaan vagina dilakukan setiap 2-4 jam untuk mengkaji dilatasi serviks dan penurunan kepala.Jika posisi kepala tetap tinggi walaupun uterus berkontraksi dengan baik, seksio sesaria cenderung diakukan (Fraser, Diane M., 2009).

d)      ETIOLOGI
Pada umumnya penyebab terjadinya presentsi muka adalah keadaan-keadan yang memaksa terjadinya defleksi kepala, misalnya panggul sempit atau janin besar.
v  Letak muka primer (disebabkan oleh kelainan anak dan tak dapat dikoreksi)
Struma kongenital, kelainan tulang leher, lilitan tali pusat yang banyak, meningokel dan anensefal.
v  Letak muka sekunder (anak normal, umumnya dapat dikoereksi)
Panggul picak, anak besar, dinding perut kendor, bagian-bagian yang menumbung, hidramnion dn kematian janin dalam kandungan.
Sebab-sebab extensi yang jarang dijumpai antara lain adalah neoplasma thyroid yang mekanismenya adalah mendesak kepala ke belakang: Lilitan tali pusat berkali-kali pada leher sehingga mencegah flexi. Janin anencephalus seringkali ada dalam keadaan presentasi muka dan mempunyai insidensi prematuritas lebih tinggi (Oxorn, Harry dan William R. Forte, 2010).
Adapun penyebab lain:


      1.    Kemiringan anterior uterus
Uterus wanita multipara dengan otot abdomen yang kendur dan abdomen yang menggantung akan condong ke depan dan mengubah arah aksis uterus. Hal ini menyebabkan bokong janin condong ke depan dan kekuatan kontraksi diarahkan pada garis yang menuju dagu bukan oksiput dan menyebabkan terjadinya ekstensi kepala.
2.   Kontraksi pelvis
Pada pelvis yang datar, kepala masuk ke dalam diameter tranversal gelang pelvis dan tonjolan parietal tertahan pada konjugat obstetric, kepala menjadi terekstensi dan terjadi presentasi wajah. Kemungkinan lainnya adalah jika kepala berada pada posisi posterior, akan terjadi presentasi vertex dan tetap dalam keadaan terdefleksi, tonjolan parietal tertahan pada dimensi sakrotiloid, oksiput tidak menurun, kepala menjadi terekstensi dan akibatnya terjadi presentasi wajah. Hal ini cenderung terjadi pada pelvis android, yang dimensi sakrotiloidnya kecil.
3.   Polihidramnion
Jika terjadi presentasi vertex dan selaput ketuban pecah secara spontan, desakan aliran cairan dapat menyebabkan kepala mengalami ekstensi pada saat masuk ke uterus bagian bawah.
4.   Abnormalitas kongenital
Anensefali dapat menyebabkan terjadinya presentasi wajah. Pada presentasi sefalik, karena vertex tidak ada, wajah terdorong ke depan dan menjadi bagian presentasi janin. Tumor leher janin, walaupun jarang juga dapat menyebabkan ekstensi kepala (Fraser, Diane M, 2009).

e)      PROGNOSIS
Pada umumnya persalinan pada presentasi muka berlangsung tanpa kesulitan.Hal ini dapat di jelaskan karena kepala masuk ke dalam panggul dengan sirkumferensia trakeloparietale yang hanya sedikit lebih besar daripada sirkumferensia suboksipitobregmatika.Tetapi kesulitan persalinan dapat terjadi karena adanya kesempitan panggul dan janin besar yang merupakan penyebab terjadinya peentasi muka tersebut.Disamping itu dibandingkan dengan letak belakang kepala, muka tidak dapat melakukan dilatasi serviks secara sempurna dan bagian terendah harus turun sampai ke dasar panggul sebelum ukuran terbesar kepala melewati pintu atas panggul.
Dalam keadaan dimana dagu berada di belakang prognosis kurang baik bila dibandingkan dengan dagu di depan, karena dalam keadaan tersebut janin yang cukup bulan tidak mungkin dapat lahir pervaginam. Angka kematian perinatal pada presentasi muka ialah 2,5 – 5 %.

f)       KOMPLIKASI
v  Persalinan Macet
Wajah tidak seperti vertex, tidak mengalami moulage.Oleh karena itu, kontraksi minor pelvis sudah dapat menyebabkan persalinan macet.Pada posisi mentoposterior persisten, wajah terjepit dan diperlukan tindakan seksio sesaria.
v  Prolaps Tali Pusat
Prolapse tali pusat lebih sering terjasi jika ketuban pecah karena wajah merupakan bagian presentasi janin yang tidak sesuai. Pemeriksaan vagina harus dilakukan untuk mencegah terjadinya hal tersebut.
v  Memar Pada Wajah
Wajah bayi selalu memar dan bengkak pada saat lahir, dengan edema pada kelopak mata dan bibir. Kepala memanjang dan bayi akan berbaring denga posisi kepala ekstensi. Edema akan hilang dalam 1-2 hari dan memar biasanya akan sembuh dalam seminggu.
v  Perdarahan Serebral
Tidak adanya moulage pada tulang wajah dapat menyebabkan perdarahan intracranial akibat kompresi berlebihan tengkorak wajah atau kompresi ke arah belakang pada moulage.
v  Trauma Maternal
Laserasi perineum yang luas dapat terjadi pada pelahiran karena besarnya diameter submentovertikal dan biparietal yang mendistensi vagina dan perineum.Terdapat peningkatan insiden pelahiran denganoperasi, baik dengan forcep maupun seksio sesaria dan keduanya meningkatkan morbiditas maternal (Fraser, Diane M., 2009).











BAB III
PENUTUP
A.  Kesimpulan
Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain vertex,sedangkan Malposisi adalah kepala janin relative terhadap pelvix dengan oksiput sebagai titik referensi, masalah: janin yang dalam keadaan malpresntasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan partus lama atau partus macet.
Pada presentasi muka letak janin memanjang, presentasi kepala, bagian terendah janin muka, sikap extensi sempurna. Presentasi muka terjadi jika sikap kepala janin adalah ekstensi lengkap, oksiput janin bersentuhan dengan tulang belakangnya dan akan terjadi presentasi wajah. Sebagian besar terjadi selama persalinan dari presentasi vertex dengan oksiput posterior.





Widget
terima kasih :)