BAB
I
PEMBAHASAN
PRESENTASI
MUKA (FACE PRESENTATION)
A.
DEFINISI
Pengertian
Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain vertex, sedangkan Malposisi
adalah kepala janin relative terhadap pelvix dengan oksiput sebagai titik
referensi,masalah: janin yang dalam keadaan malpresntasi dan malposisi
kemungkinan menyebabkan partus lama atau partus macet.
Presentasi muka terjadi pabila sikap
janin ekstensi maksimal sehingga oksiput mendekat ke arah punggung janin dan
dagu menjadi bagian presentasinya.faktor predisposisi yang meningkatkan
kejadian presentasi muka adalah malformasi janin (0,9 %),berat badan lahir <
1.500 g (0,71%),polihidramnion (0,63%),postmaturitas (0,18 %),dan multiparitas
(0,16 %).berbeda dengan presentasi dahi,presentasi muka masih dapat di lahirkan
vaginal apabila posisi dagunya di
anterior.
B. KONSEP DASAR PADA MALPRESENTASI
Pada presentasi
muka letak janin memanjang, presentasi kepala, bagian terendah janin muka,
sikap extensi sempurna. Presentasi muka terjadi jika sikap kepala janin adalah
ekstensi lengkap, oksiput janin bersentuhan dengan tulang belakangnya dan akan
terjadi presentasi wajah. Sebagian besar terjadi selama persalinan dari
presentasi vertex dengan oksiput posterior.Hal ini disebut sebagai presentasi
wajah sekunder.Presentasi wajah yang terjadi sebelum persalinan merupakan
hal yang jarang terjadi dan hal ini disebut sebagai presentasi wajah primer.Terdapat
enam posisi dpada presentasi wajah.Denominatornya adalah dagu dan diameter
bagian presentasi adalah submentobregmantika dan bitemporal (Fraser, Diane M,
2009).
a)
DIAGNOSIS
Diagnosis
presentasi muka di tegakkan apabila pada pemeriksaan dalam dapat di raba
mulut,hidung,tepi orbita,dan dagu.penunjuk presentasi muka dalah dagu,pada
palpasi abdominal kadang-kadang dapat di raba tonjolan kepala janin di dekat
punggung janin.pada waktu persalinan,seringkali muka menjadi edema,sehingga
diagnosis dapat keliru sebagai presentasi bokong.pada keadaan tersebut perabaan
pada mulut mirip dengan perabaan pada anus.pada pemeriksaan auskultasi DJJ
jelas terdengar pada toraks.
b)
MEKANISME
PERSALINAN
Mekanisme
persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi belakang
kepala.secara berurutan akan terjadi proses kepala mngalami penurunan,rotasi
internal,dan rotasi eksternal.sebelum masuk panggul biasanya kepala janin belum dalam sikap ekstensi
maksimal,sehingga masih presentasi dahi.ketika terjadi penurunan kepala,tahanan
dari panggul akan mnyebabkan kepala lebih ekstensi sehimgga terjadi perubahan
menjadi presentasi muka.ketika masuk pintu atas panggul dagu dalam posisi
transversal atau oblig.
Pada
pintu tengah panggul,rotasi internal terjadi.tujuan rotasi internal ini adalah
membuat kepala agar dapat semakin memasuki panggul dengan cara mengubah posisi
dagu ke arah anterior.apabila dagu berputar kea rah posterior,maka kepala akan
tertahan oleh sacrum sehingga kepala tidak mungkin turun lebih lanjut,dan
terjadilah persalinan macet.pada janin yang sangat kecil atau sudah terjadi
maserasi,bahu,dan kepala dapat secara bersamaan masuk ke dalam panggul,sehingga
meskipun dagu di posterior kepala tetap dapat mengalami penurunan.keadaan
demikian tidak bias terjadi pada janin seukuran cukup bulan.perputaran dagu ke
arah anterior akan membuat kepala dapat memasuki pintu tengah panggul dan dagu
serta mulut muncul di vulva.pada keadaan demikian dagu bawah tepat di bawah
simpisis.sesuai dengan arah sumbu panggul,garakan selanjutnya adalah fleksi
kapala sehingga berturut-turut lahirlah hidung,mata,dahi,dan oksiput.setelah
kepala lahir,karena gaya beratnya akan terjadi ekstensi kepala sehingga oksiput
menekan kea rah anus.proses selanjutnya adalah terjadi putaran eksternal pada
kepala menyesuaikan kembali dengan arah punggung janin.
Gerakan-gerakan utama
dari mekanisme persalinan adalah:
1.
Penurunan kepala
2.
Fleksi
3.
Rotasi dalam (putaran paksi dalam)
4.
Ekstensi
5.
Ekspulsi
6.
Rotasi luar (putaran paks luar)
1)
Penurunan kepala
Pada
primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudah
terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya
baru terjadi pada permulaan persalinan.Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya
dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.Masuknya kepala
yang melewati pintu atas panggul (PAP).Dalam keadaan asinklitismus yaitu bila
sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat diantara simpisis
dan promontorium.
Pada
sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura
sagitalis agak kedepan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati
promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis
asinklitismus yaitu :
·
Asinklitismus posterior : bila sutura sagitalis mendekati
simfisis dan os parietal belakang paling rendah dari os parietal depan
·
Asinklitismus anterior : bila sutura sagitalis mendekati promontorium
sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti
terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau berat gerakan ini dapatmenimbulkan
disproporsi sevalopelvik dengan panggul berukuran normal sekalipun.
Penurunan
kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan.Hal ini
disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan
tekanan langsung fundus pada bokong janin.Dalam aktu yang bersamaan terjadi
relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi
servik, keadaan ini menyebabkan bayi terdorong kedalam jalan lahir.Penurunan
kepala ini juga di sebabkan karena tekanan cairan intra uterin, kekuatan
mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak.
2)
Fleksi
Pada
awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan.Dengan majunya
kepala biasanya fleksi juga bertambah.Pada pergerakan ini dagu di bawah lebih
dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dariubun-ubun
besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding serviks, dinding
pelvis dan lantai pelvis.Dengan adanya fleksi. Diameter suboccipito bregmatika
(9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm), sampai di dasar
panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.
Ada beberapa teori yang menjelaskan
mengapa fleksi bisa terjadi.Fleksi ini disebabkan karena anak didorong maju dan
sebaliknya mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul atau dasar
panggul.Akibat dari keadaan ini terjadilah fleksi.
3)
Rotasi dalam (putaran paksi dalam)
Putaran
paksi dalam ialah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian
terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simfisis. Pada
presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil
dan bagian inilah yang akan memutar kedepan kearah simfisis. Rotasi dalam
penting untuk menyelesaikan persalinan karena rotasi dalam merupakan suatu
usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya
bidang tengah dan pintu bawah panggul.
4)
Ekstensi
Seudah kepala janin sampai ke dasar
panggul dan ubun-ubun kecil berada dibagian simfisis, maka terjadilah ekstensi
dari kepala janin. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah
panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi
untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar
panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum dan
dapat menembusnya.
Subocciput
yang tertahan pada pinggir bawah simfisi akan menjadi pusat pemutaran
(hipomochlion). Maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum :
Ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut, dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.
5) Rotasi Luar
(putaran paksi luar)
Kepala
yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar
kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi
karena putaran paksi dalam.Bahu melintasi pintu dalam kedaan miring. Di dalam
rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang
dilaluinya, sehingga di dasr panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami
putaran dalam di mana ukuran bahi (diameter bisa kromial) menempatkan diri
dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu
kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan
tuber ischiadium sepihak.
6)
Ekspulsi
Setelah
putaran paksi luar, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya
lahirkan bahu depan terlebih dahulu baru kemudian bahu belakang. Setelah kedua
bahu lahir, selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan
lahir.
Dalam mekanisme persalinan
fisiologis ini bahu akan melintasi pintu atas panggul dalam posisi melintang
atau miring, kemudian di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri
dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul apabila kepala
telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan-belakang. Bila bayi telah
lahir uterus mengecil akibat kontraksi uterus (his) sehingga perlekatan
plasenta dengan dinding uterus akan
terlepas dan kemudian akan dilahirkan.
c)
PENANGANAN
Pada persalinan dengan presentasi
muka perlu dilakukan pemeriksaan teliti tentang ada tidaknya disproporsi
sefalopelvik. Jika tidak ada, persalinan spontan dapat diharapkan, bila dagu
berada di depan. Kalau dagu berada dibelakang, harus diberi kesempatan kepada
dagu untuk memutar kedepan.Jangan dilupakan bahwa hal ini baru terjadi setelah
muka mendekati dasar panggul.
Apabila dalam pengamatan kala II
selama beberapa jam dagu tidak menunjukan gejala akan memutar kedepan (posisi mentooposterior persistens) tidak
ada gunanya menunggu lebih lama. Dalam hal ini di usahakan dulu untuk memutar
dagu ke depan dengan satu tangan yang di masukkan kedalam vagina. Apabila usaha
ini berhasil, selanjutnya di tunggu persalinan spontan.Apabila tidak berhasil
atau bila di dapatkan disproporsi sefalopelvik, sebaiknya dilakukan seksio
sesar.
Stimulasi oksitosin hanya
diperkenankan pada posisi dagu anterior dan tidak ada tanda-tanda
disproporsi.Melakukan perubahan posisi dagu secara manual ke arah anterior atau
mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala sebaiknya tidak
dilakukan karena lebih banyak menimbulkan bahaya.Melahirkan bayi presentasi
muka menggunakan ekstraksi vakum tidak diperkenankan.Pada janin yang meninggal,
kegagalan melahirkan vaginal secara spontan dapat diatasi dengan kraniotomi
atau bedah sesar (Sarwono, 2008).
1.
Kala Satu
Ketika mendiagnosis adanya
presentasi wajah, observasi rutin kondisi maternal dan janin dilakukan seperti
halnya pada persalinan normal.Segera setelah ketuban pecah, pemeriksaan vagina
harus segera dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya prolaps tali
pusat.Penurunan kepala harus diobservasi secara abdominal dan pemeriksaan
vagina dilakukan setiap 2-4 jam untuk mengkaji dilatasi serviks dan penurunan
kepala.Jika posisi kepala tetap tinggi walaupun uterus berkontraksi dengan
baik, seksio sesaria cenderung diakukan (Fraser, Diane M., 2009).
d)
ETIOLOGI
Pada umumnya penyebab terjadinya
presentsi muka adalah keadaan-keadan yang memaksa terjadinya defleksi kepala,
misalnya panggul sempit atau janin besar.
v
Letak muka primer (disebabkan oleh
kelainan anak dan tak dapat dikoreksi)
Struma kongenital, kelainan tulang
leher, lilitan tali pusat yang banyak, meningokel dan anensefal.
v
Letak muka sekunder (anak normal,
umumnya dapat dikoereksi)
Panggul picak, anak besar, dinding
perut kendor, bagian-bagian yang menumbung, hidramnion dn kematian janin dalam
kandungan.
Sebab-sebab extensi yang jarang
dijumpai antara lain adalah neoplasma thyroid yang mekanismenya adalah mendesak
kepala ke belakang: Lilitan tali pusat berkali-kali pada leher sehingga
mencegah flexi. Janin anencephalus seringkali ada dalam keadaan presentasi muka
dan mempunyai insidensi prematuritas lebih tinggi (Oxorn, Harry dan William R.
Forte, 2010).
Adapun penyebab lain:
1. Kemiringan anterior uterus
Uterus wanita multipara dengan otot
abdomen yang kendur dan abdomen yang menggantung akan condong ke depan dan
mengubah arah aksis uterus. Hal ini menyebabkan bokong janin condong ke depan
dan kekuatan kontraksi diarahkan pada garis yang menuju dagu bukan oksiput dan
menyebabkan terjadinya ekstensi kepala.
2. Kontraksi
pelvis
Pada pelvis yang datar, kepala masuk
ke dalam diameter tranversal gelang pelvis dan tonjolan parietal tertahan pada
konjugat obstetric, kepala menjadi terekstensi dan terjadi presentasi wajah.
Kemungkinan lainnya adalah jika kepala berada pada posisi posterior, akan terjadi
presentasi vertex dan tetap dalam keadaan terdefleksi, tonjolan parietal
tertahan pada dimensi sakrotiloid, oksiput tidak menurun, kepala menjadi
terekstensi dan akibatnya terjadi presentasi wajah. Hal ini cenderung terjadi
pada pelvis android, yang dimensi sakrotiloidnya kecil.
3. Polihidramnion
Jika terjadi presentasi vertex dan
selaput ketuban pecah secara spontan, desakan aliran cairan dapat menyebabkan
kepala mengalami ekstensi pada saat masuk ke uterus bagian bawah.
4. Abnormalitas
kongenital
Anensefali dapat menyebabkan
terjadinya presentasi wajah. Pada presentasi sefalik, karena vertex tidak ada,
wajah terdorong ke depan dan menjadi bagian presentasi janin. Tumor leher
janin, walaupun jarang juga dapat menyebabkan ekstensi kepala (Fraser, Diane M,
2009).
e) PROGNOSIS
Pada umumnya
persalinan pada presentasi muka berlangsung tanpa kesulitan.Hal ini dapat di
jelaskan karena kepala masuk ke dalam panggul dengan sirkumferensia
trakeloparietale yang hanya sedikit lebih besar daripada sirkumferensia suboksipitobregmatika.Tetapi
kesulitan persalinan dapat terjadi karena adanya kesempitan panggul dan janin
besar yang merupakan penyebab terjadinya peentasi muka tersebut.Disamping itu
dibandingkan dengan letak belakang kepala, muka tidak dapat melakukan dilatasi
serviks secara sempurna dan bagian terendah harus turun sampai ke dasar panggul
sebelum ukuran terbesar kepala melewati pintu atas panggul.
Dalam keadaan
dimana dagu berada di belakang prognosis kurang baik bila dibandingkan dengan
dagu di depan, karena dalam keadaan tersebut janin yang cukup bulan tidak
mungkin dapat lahir pervaginam. Angka kematian perinatal pada presentasi muka
ialah 2,5 – 5 %.
f) KOMPLIKASI
v
Persalinan Macet
Wajah tidak seperti vertex, tidak
mengalami moulage.Oleh karena itu, kontraksi minor pelvis sudah dapat
menyebabkan persalinan macet.Pada posisi mentoposterior persisten, wajah
terjepit dan diperlukan tindakan seksio sesaria.
v
Prolaps Tali Pusat
Prolapse tali pusat lebih sering
terjasi jika ketuban pecah karena wajah merupakan bagian presentasi janin yang
tidak sesuai. Pemeriksaan vagina harus dilakukan untuk mencegah terjadinya hal
tersebut.
v
Memar Pada Wajah
Wajah bayi selalu memar dan bengkak
pada saat lahir, dengan edema pada kelopak mata dan bibir. Kepala memanjang dan
bayi akan berbaring denga posisi kepala ekstensi. Edema akan hilang dalam 1-2
hari dan memar biasanya akan sembuh dalam seminggu.
v
Perdarahan Serebral
Tidak adanya moulage pada tulang
wajah dapat menyebabkan perdarahan intracranial akibat kompresi berlebihan tengkorak
wajah atau kompresi ke arah belakang pada moulage.
v
Trauma Maternal
Laserasi perineum yang luas dapat
terjadi pada pelahiran karena besarnya diameter submentovertikal dan biparietal
yang mendistensi vagina dan perineum.Terdapat peningkatan insiden pelahiran
denganoperasi, baik dengan forcep maupun seksio sesaria dan keduanya
meningkatkan morbiditas maternal (Fraser, Diane M., 2009).
BAB III
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Malpresentasi
adalah semua presentasi janin selain vertex,sedangkan Malposisi adalah kepala
janin relative terhadap pelvix dengan oksiput sebagai titik referensi, masalah:
janin yang dalam keadaan malpresntasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan
partus lama atau partus macet.
Pada
presentasi muka letak janin memanjang, presentasi kepala, bagian terendah janin
muka, sikap extensi sempurna. Presentasi muka terjadi jika sikap kepala janin
adalah ekstensi lengkap, oksiput janin bersentuhan dengan tulang belakangnya
dan akan terjadi presentasi wajah. Sebagian besar terjadi selama persalinan
dari presentasi vertex dengan oksiput posterior.